生徒氏名（漢字）(必須)

生徒氏名（ふりがな） (必須)

生年月日（西暦　20**/**/**） (必須)

保護者氏名 (必須)

生徒メールアドレス

保護者メールアドレス (必須)

生徒電話番号(「-」は不要)

保護者電話番号(「-」は不要) (必須)

郵便番号(「-」は不要) (必須)

住所 (必須)

授業確認HP用パスワード(4桁の数字) (必須)

その他（生徒とコミュニケーションをとるための「趣味」「特技」などの情報）

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